基于和加速康复外科理念的中医骨伤科临床路径

近年来，我国在积极推进疾病诊断相关分组（diagnosis related groups，DRG）的试行和应用。按照国家医保局“顶层设计、模拟测试、实际付费”三年三步走的思路，2019年完成顶层设计，2020年模拟运行，2021年启动实际付费，DRG支付将在2020年迎来模拟运行高潮。

在中国知网、维普网、万方数据库中以“疾病诊断相关分组”或“DRG”为关键词进行检索，限定时间为各数据库建库至2020年3月。根据检索结果，获取的文献多聚焦于医保支付、医院管理、成本核算、病案编码、绩效考核等方面[1-7]。

鉴于此，本文从DRG医保支付的视角和加速康复外科（enhanced recovery after surgery，ERAS）的理念着手，探讨中医骨伤科临床路径的制定，以期在保证患者安全的前提下，提高同质化诊疗水平，促进骨伤科学科发展，并有效降低骨伤科疾病的均次住院费用。

1 DRG概述

DRG是一种以患者诊断为基础的分类方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归等因素，将住院患者分入若干诊断组进行管理的体系。

DRG付费制是通过科学测算，制定各DRG诊断组支付标准，预付医疗费用的管理机制，具体体现在同病同质同价、打包预付和收付费一体三个方面。DRG付费的目的是在医保控费和医疗服务良性发展之间寻找一个平衡，其核心在于保障参保人员权益，提高医保基金使用效率，规范医疗服务行为[3]。DRG付费制是目前全球公认的可有效控制医疗费用增长和改善医疗服务质量的控费模式[8]。国家医保局“三年三步走”的中国式DRG控费思路，本质上就是要做到医保、医院、医生和患者的四方共赢。

但在我国近几年的应用中，也发现不少问题，例如为收治权重高的复杂病例，而推诿权重低的简单病例；为了获得较高权重的DRG分组，背离临床诊疗实际情况，对病案进行错误编码；通过分解住院次数、缩短住院日、减少服务量等做法，将经济风险转嫁给医保患者，导致医疗质量下降；因DRG只针对住院患者，导致医保患者的门诊费用显著增加；高费用的新技术新项目应用受限[8-9]。以上问题显然不是国家顶层设计的初衷，更不能做到医、患、保共赢，践行“以患者中心”的初心。

2 临床路径在DRG实施中的作用

临床路径是针对某一疾病建立的一套标准化治疗模式与治疗程序，是一个有关临床治疗的综合模式。临床路径以循证医学证据和指南为指导来促进治疗组织和疾病管理，其主要目的是规范医疗行为，提高同质化诊疗水平，有效降低医疗费用及医疗风险，提高医疗质量和医院管理水平[10-11]。

DRG以疾病病种为单位付费，分组遵循“临床过程一致性”和“医疗消耗相似性”原则[12]，医疗机构必须制定或优化已有临床路径，才能控制医疗成本，进行持续医疗质量改进[11]。

临床路径管理工作是公立医院改革的重要内容，对于规范医疗行为、提高医疗质量、控制不合理医药费用具有十分重要的意义。2019年12月29日，国家卫健委发布《关于印发有关病种临床路径（2019年版）的通知》（国卫办医函［2019］933号）[13]，对19个学科224个病种制定了临床路径。在全面推广运行DRG付费制的背景下，国家卫健委的举措无疑证实了临床路径在DRG推广中的重要性。

3 基于DRG付费制和ERAS理念的中医骨伤科临床路径制定探讨

3.1 DRG付费制下中医骨伤科的优势与不足 中医骨伤科学是一门防治骨关节及其周围筋肉损伤与疾病的学科。新中国成立后，培养的大批中医骨伤科从业人员既能基于中医理论进行辨证施治，又能很好地完成骨伤科手术，做到中西医结合。

中医骨伤科治疗较西医骨科有着明显的价格优势，这恰恰与DRG付费制不谋而合，但中医骨伤科治疗同样也存在着很多的问题，如：（1）住院治疗周期较长；（2）较长住院周期导致部分患者的总住院费用并不低于西医治疗组；（3）缺少较高循证医学等级的治疗指南；（4）部分中医骨伤科从业人员对中医治疗的预后信心不足。

3.2 ERAS的作用与意义 ERAS是指采用循证医学证据证明有效的围手术期处理措施，降低手术创伤的应激反应、减少并发症、提高手术安全性和患者满意度，从而达到加速康复的目的[14-19]。ERAS不仅可以减少患者生理及心理的创伤和应激，而且可以降低病死率，加快患者的康复速度，缩短住院时间。目前，在关节外科[14-15]、脊柱外科[16-17]、创伤骨科[18-19]等骨科亚专业病种中，在围手术期围绕血液管理、止血和抗凝的平衡、抗炎镇痛和睡眠管理、感染预防、微创操作理念和麻醉方式选择等方面已形成专家共识。为做好加速康复，医护人员在临床工作中应定时评估患者整体状况，调整医嘱，及时治疗。与常规治疗方法相比，ERAS在保证医疗安全和提高患者满意度的同时，还可以影响医护人员的医疗行为，最终缩短住院时间，提高床位周转率和诊疗效率，降低医疗费用，并在一定程度上减少医保支出，从而影响医疗卫生政策的制定和医保报销[20-21]。因此，ERAS在某种意义上相当于一种优化的临床路径[21]。

文章来源：《中国新技术新产品》 网址: http://www.zgxjsxcp.cn/qikandaodu/2021/0414/646.html